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Elektrische Post von der FMH, diesmal im Auftrag des BAG und zur Impfkamapagne gegen die Schweinegrippe. Vermutlich war sie zu Klärung gewisser Widersprüchlichkeiten gedacht. Ich fürchte aber, sie wirft mehr Fragen auf, als sie beantwortet:
„Der Impfstoff Pandemrix® von GlaxoSmithKline hat eine Zulassung von Swissmedic für Erwachsene von 18 bis 60 Jahren. Er ist für Erwachsene von über 60 Jahren in der Schweiz noch nicht zugelassen, da gewisse Daten noch nicht vollständig vorliegen; gemäss Swissmedic liegen genügend Daten zur Sicherheit von Pandemrix® vor, es fehlen jedoch noch ausreichende Daten, welche die Wirksamkeit bei über 60jährigen nachweisen. Dies bedeutet nicht, dass die Anwendung des Impfstoffes bei über 60jährigen kontraindiziert ist. Das BAG und die Eidgenössische Impfkommission EKIF empfehlen vielmehr, dass Erwachsene mit einem erhöhten Komplikationsrisiko geimpft werden, auch die über 60jährigen.“
Soweit die Empfehlung. Wer aber übernimmt die Haftung für den Off-Label-Use? Der impfende Arzt, oder? Dazu in der Mail weiter:
„Die Ärzte müssen natürlich im Rahmen der Sorgfaltspflicht jeden Einzelfall abklären. Insbesondere müssen sie die Patienten und Patientinnen über die noch unvollständige Datenlage zur Wirksamkeit informieren. Falls die Anwendung des Impfstoffes nicht die gewünschte Wirkung zeigt, können die Ärzte nicht haftbar gemacht werden, wenn sie ihre Aufklärungspflicht eingehalten haben.“
Mir klingt dieser angebliche Haftungsausschluss viel zu schwammig, als ich ihm vertrauen könnte. Und warum soll man sich juristischen Risiken aussetzen für eine Impfung, deren Datenlage zur Wirksamkeit unvollständig ist? Und dass gerade für über 60jährige die Zulassung fehlt, wirft auch hinsichtlich des generellen Nutzens der Impfung Fragen auf.
Warum eigentlich muss ich für meine Fortbildung doppelt zahlen? Vor allem bei den Fachjournalen artet es mehr und mehr in Nepp aus. Neugierig und fortbildungswillig wäre ich ja. Aber wollte ich alle Journale lesen, die mich interessieren, könnte ich mir das wegen der Abonnementkosten nicht leisten. Das stört um so mehr, als die dort publizierten Studien entweder mit öffentlichen oder Geldern der Pharmaindustrie finanziert wurden. Darüber hinaus waren hunderte von Patienten im Sinne der Allgemeinheit bereit, als Studienpatient zu dienen. Wenn ich daran seriös (nicht bloss durch „Fobi by abstract“) und gemäss meiner Verpflichtng zur Fortbildung teilnehmen will, kostet mich das pro Journal hunderte Franken pro Jahr – für etwas, was sicherlich nicht den publizierenden Verlagen gehört.
Als es nicht vermeidbar war, diese Dinge auf Papier zu drucken, in handliche Heftchen zu binden und zu verschicken, konnte ich das nachvollziehen. Aber in Zeiten des Internets braucht es dazu nur noch eine Website und ein board, dass ein peer review durchführt. Beides ginge ohne hohe Abokosten, sogar ohne die den Zweck von Fachjournals konterkarierende Medikamenten-Werbung.
Interessante Überlegungen, z.B. von den Akademien der Wissenschaften Schweiz, dem Schweizerischen Nationalfonds zur Förderung der Wissenschaften und anderen gibt es schon länger. Bedenkenträger sind – wen wundert es – die Verlage, die sich um die „Qualität“ sorgen. Ein Beispiel dafür wie fadenscheinig dieses Argument ist, kann man hier und hier nachlesen.
Eine unangenehme Komplikation nach einer Lumbalpunktion ist das postpunktionelles Syndrom, bei dem die Patienten quälende Kopfschmerzen, u.U. in Kombination mit Übelkeit, Erbrechen und Schwindel, bekommen. Die Symptome bessern sich oft im Liegen und nehmen in der Vertikale zu. Verantwortlich macht man dafür ein „Liquorleck“; man vermutet, dass sich die durch die Punktion verursachte Öffnung in den Hirnhäuten nicht richtig verschliesst und chronisch Liquor austritt.
Zur Prophylaxe ist es weitverbreitet, den Patienten nach einer Punktion routinemässig über mehrere Stunden flachen liegen zu lassen. Die Wirksamkeit dieser Methode lässt sich allerdings nicht belegen. Entscheidend ist in diesem Zusammenhang die Verwendung eine atraumatischen „Sprotte“-Nadel.
Gleichwohl darf man sich nach wie vor Geschichten anhören, warum stundenlanges Liegen nach der Punktion eine gute Sache sei. Gern auch mit der eminenzbasierten einleitenden Phrase, „nach meiner Erfahrung …“.
Literatur:
Halpern S, Preston R: Postdural puncture headache and spinal needle design. Metaanalyses. Anesthesiology. 1994 Dec;81(6):1376-83.
Sudlow C, Warlow C: Posture and fluids for preventing post-dural puncture headache. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2):CD001790
Thoennissen J, Herkner H, Lang W, Domanovits H, Laggner AN, Mullner M: Does bed rest after cervical or lumbar puncture prevent headache? A systematic review and meta-analysis. CMAJ 2001;165:1311–16
Die Abstriche des im vorangegangenen Post beschriebenen Patienten waren natürlich negativ. Ihn hatte vermutlich einer der anderen der mehr als 200 bekannten respiratorischen Viren erwischt. Ganz so überraschend ist das nicht, denn wenn es 200 andere Möglichkeiten gibt, ist die Wahrscheinlichkeit nicht proportional dem durch das Medienecho erzeugten subjektiven Bedrohungsgefühl.
Dazu eine interessante Grafik in Zusammenhang mit der „normalen“ Grippe, die ich mir bei Spiegel-Online ausgeliehen habe:
Man beachte die dem medial vermittelten Bild der subjektiven Bedrohung völlig entgegenlaufende Kurve der Grippetoten über die Jahrzehnte …
Nun bleibt, wie immer im Leben, ein gewisses Risiko, dass irgendwann eine bedrohliche Grippe-Pandemie uns überrollt … oder irgendeine andere hochansteckende und tödliche Seuche. Ob dies rechtfertigt, die medizinischen Speerspitzen im Land, die Notfallstationen, mit unsäglicher Bürokratie und pseudowirksamen Massnahmen in ihren Abläufen zu behindern ist sicher zweifelhaft. Ob das für die wirklich kranken Patienten Folgen hat, weil dort Kapazitäten fehlen, misst niemand und was das kostet scheint nur die zu interessieren, die daran verdienen.
Zum Thema Tamiflu, dem zweiten durch den diesjährigen Hype gepushten grossen Geschäft (das andere ist die demnächst anlaufende Versorgung mit dem Schweinegrippchen-Impfstoff), vielleicht noch drei interessante Artikel:
Senken Neuraminidasehemmer die Sterblichkeit?
Werden antivirale Mittel überschätzt?
Welchen Nutzen haben Neuraminidasehemmer bei einer Grippe-Pandemie?
Gestern mal wieder ein Influenza-A/H1N1-Verdachtsfall auf dem Notfall (wir haben neulich allen ernstes die Anweisung bekommen, den Begriff „Schweinegrippe“ auch im Alltag durch den infektiologisch „korrekten“ Ausdruck zu ersetzen): Das Medizinische war schnell erledigt, dann umfangreiche Kostümierung mit Schutzbrille, Maske (die ich mir natürlich schon vorher vor den Grind gebunden hatte), Handschuhen und Einmalschürze. Damit begann sich der zeitliche Aufwand exponentiell zu erweitern, denn es war gar nicht so einfach, dem von meiner Performance völlig verängstigten Patienten, zu erklären, dass er gleichwohl nicht gefährdet sei und keine Angst haben brauche. Wahrscheinlich würde es mir auf der anderen Seite der Special-Forces-Montur ähnlich gehen …
Dann war es endlich geschafft und ich wollte mich schnell umziehen und zu den inzwischen wartenden Patienten … denkste. Beim Verabschieden, folgte logischerweise die Frage nach dem genialen „Wundermittel“ Tamiflu. Also wieder hingesetzt und den Talk über das Warum-Nicht eingeleitet. Der Patient war nach der medialen Berieselung der letzten Monate nachvollziehbarerweise skeptisch, liess sich dann aber überzeugen.
Verabschiedet, Kampfanzug aus, Desinfektionsorgie, schnell in die Umkleide, Notfallpyjama gewechselt, aufgeatmet, Medienmedizin abgehakt nach echten Patienten schauen wollen … denkste. Auf dem Gang reichte mir die Schwester eine Klarschthülle von knapp 1 cm Dicke – der Papierkram für den Schwjinkenjigripe-Patient: Meldung an den Kantonsarzt, Erfassung von potentiellen Kontaktpersonen (einschl. Adresse und Telefonnummer) und, als ob das nicht genug wäre, der ganze Mist, den sich die klinikeigenen Bürokraten ausgedacht haben.
Ja, Schilda ist überall; die Lösung eines Problems führt zu den Folgen, die man eigentlich damit verhindern wollte: Wenn im Herbst die übliche Grippewelle anrollt und man diese Nummer tgl. mehrmals durchziehen muss, kann man den Notfall schliessen, weil vor lauter „Seuchenmedizin“ keine Zeit für anderes bleibt. Und das wegen eines Virus, das deutlich harmloser als die saisonale Influenza ist. Vergessen darf man auch nicht die ca. 200 anderen Respiratorischen Viren, die ähnliche Symptome machen und ähnlich „gefährlich“ sind, die aber nicht gemonitort werden. Die wir also nur deshalb nicht in die Outbreakshow einbeziehen, weil wir nichts genaues wissen. Erschreckend ist auch die angestrebte Massenimpfung, die aus guten Gründen von hinsichtlich esoterischen medizinischen Vorstellungen völlig Unverdächtigen kritisch gesehen wird. Was daran besonders ärgert ist, dass den grundsätzlichen Impfgegnern damit in die Hände gespielt wird, da sich die notwendige und begründte Kritik an einer spezifischen Impfung natürlich gut verallgemeinern und propagandistisch ausschlachten lässt – was auf den einschlägigen „Sanfte“-Medizin-Blogs auch schon begonnen hat.
Erschreckend sind auch Gespräche mit Klinikkollegen zum Thema: Es werden in der Regel die aus den Medien bekannten Schlagworte nachgebetet, einschl. der darin erhaltenen Widersprüche. Nicht dass ich nach sechs Jahren Klinikmedizin noch an die besondere Medienkompetenz von Ärzten glauben würde, aber zumindest die Bereitschaft, den grauen Klumpen im Schädel hin und wieder selbst denken zu lassen, hatte ich eigentlich vorausgesetzt. Es wird ein heisser Herbst werden in Schilda.
Interview zum H1N1-Impfstoff mit W. Becker-Brüser (Arzneitelegramm)
Interview mit Tom Jefferson auf Spiegel Online
Beiträge in der Cochrane Library
Infos des BAG zur Influenza A/H1N1
