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Wir lernen zu Recht wie wichtig es ist, dem Patienten bei der Anamnese gut zuzuhören. Etwas pointiert fällt dabei gern der Satz, „der Patient hat immer recht“. Das sollte man nie vergessen, wenn man später seinen Patienten gegenüber sitzt – einerseits. Andererseits klingen Anamnesen in Arztbriefen oft so, als würden Fakten beschrieben. Das ist selbstverständlich falsch. Jeder Mensch hat seine eigene Sicht auf die Dinge, auch auf seine Krankengeschichte und Symptome. Darüber hinaus haben auch Patienten, wie jeder Mensch, Motive, wenn sie ihrem Doktor erzählen, wo der Schuh drückt. Da mag es darum gehen, einfach nur ernst genommen zu werden, vielleicht hat einen auch der Chef die letzten Monate derartig gequählt, dass man ein paar Tage Ruhe braucht (und eine AUF) oder es geht gar um Rentenansprüche.
Nun sind Ärzte keine Polizisten und Misstrauen ist keine Basis für eine gute Arzt-Patienten-Beziehung, aber es gehört zu unseren Aufgaben, die Anamnese zu ordnen. Also herauszufinden, worum es aktuell eigentlich geht (die akuten Rückenschmerzen oder der gebrochene Zeh vor 10 Jahren?) und das Gesagte in gewisser hinsicht auch zu bewerten (medizinisch relevant, medzinisch plausibel?). Dabei geht es weniger um Misstrauen, als um begründete Skepsis, die von einem Arzt in jeder Hinsicht zu fordern ist.
Wer also einfach nur aufschreibt, was der Patient erzählt und Anamnese drüber setzt, ist bloss ein Protokollant aber sicher kein Arzt. Darüber hinaus handelt es sich um sekundäre Informationen, Hörensagen wenn man so will. Die deutsche Sprache hat dafür übrigens den Konjunktiv vorgesehen. In Briefen muss es also heissen, „er habe seit drei Tagen Übelkeit und Erbrechen“, denn man war ja nicht dabei.
Immer gern für Missverständnisse gut ist die Frage, wer gibt eigentlich wem die Hand. Die Antwort ist ganz einfach: Shakehands macht nur der, der die Visite führt. Das bedeutet, bei der Chefarztvisite der Chef, bei der Oberarztvisite der Oberarzt und bei der Visite durch den Stationsarzt der Stationsarzt. Alle anderen grüssen den Patienten freundlich, aber ohne die Hand zu geben.
Gründe dafür sind die Mechanismen der Kommunikation und die Hygiene. Kommunikationstechnisch gibt es nichts schlimmeres, als wenn der Arme Patient waagrecht im Bett liegt, während eine Karavane Eierköpfe an ihm vorbeizieht und ihm das Patschhändchen hinstreckt. Das macht ihm immensen Stress und er weiss auch nicht mehr genau, mit wem er denn eigentlich kommuniziert. Streichelt ihm nur einer die Pfote, sind die Verhältnisse klar, er weiss woran er ist, die Situation ist entspannter. Will man ganz perfekt sein, nimmt man sich einen Stuhl und setzt sich kurz auf Augenhöhe mit dem Patienten. Das geht auch für fünf Minuten.
Zur Hygiene: Händehygiene ist das zentrale Element zur Verhinderung von nosokomialen Infektionen. In der Praxis bedeutet dies, dass vor und nach jedem Patientenkontakt eine Händedesinfektion zu erfolgen hat. Wenn das eine ganze Horde weissbekittelter Äffchen macht, während der Patient zusieht, ist das nicht nur mühselig, es hat auch durchaus Comedycharakter.
Wie wichtig (und effektiv) die hygienische Händedesinfektion ist kann nicht oft genug wiederholt werden. Details sollte man z.B. auf der Website der Aktion Saubere Hände nachlesen.
Die Visite ist ein zentrales Arbeitsinstrument des stationär tätigen Arztes. Sie dient dem Informationsgewinn, der Teamkoordination und der Kommunikation mit dem Patienten. In vielen Spitälern gibt es vier Arten von Visiten: Die normale, tägliche, durch den Stationsarzt geführte Visite. Die durch den Oberarzt geführte Oberarztvisite, in der Regel ein- bis zweimal pro Woche. Die durch den Chef geführte Chefvisite, meist einmal wöchentlich. Vor allem auf internistischen Stationen hat sich darüber hinaus eine meist am Nachmittag stattfindende Kurvenvisite bewährt. Dabei setzt man sich mit den zuständigen Pflegepersonen vor das Kardex des Patienten und klärt Fragen hinsichtlich gemachter Verordnungen und macht evtl. noch das die eine oder andere Verordnung, die sich erst nach der Visite, z.B. durch neue Untersuchungsergebnisse oder Rücksprache mit dem Oberarzt ergeben hat.
Ablauf: Visiten sollten einen definierten zeitlichen Rahmen haben, d.h. Beginn und maximale Dauer sind festgelegt, ebenso die Teilnehmer. Unpünktlicher Beginn ist unbedingt zu vermeiden, ein Überschreiten der festgelegten maximalen Dauer ebenso. Es erspart viel Unruhe im Team, wenn man notorisches Zuspätkommen strikt vermeidet und wenn es dennoch einmal passiert, kurz telefonisch die Pflege informiert und sich adäquat entschuldigt, wenn man dann endlich beginnen kann. Umgekehrt sollte man das Fehlen der für den Patienten zuständigen Pflegeperson nicht tolerieren, sondern freundlich, aber konsequent, auf den abgemachten Regeln bestehen.
Darüber hinaus hat es sich bewährt, zunächst vor dem Zimmer, extra muros wie die Alten zu sagen pflegten, mit der Pflege alles Technische zu besprechen. Vor dem Patienten führen Diskussionen und medizinischer Jargon meist zu Verunsicherung und es gibt regelmässig Dinge, die selbstverständlich nicht für den Patienten bestimmt sind. Im Zimmer kann man sich dann auf die Kommunikation mit dem Patienten konzentrieren, problemorientiert bestimmte Dinge nachuntersuchen und ähnliches.
Informationsgewinn: Der Zustand akut erkrankter Patienten kann sich relativ schnell ändern. Ein tägliches Update von Anamnese und körperlichem Status ist deshalb unabdingbar. Auf Intensivstationen evtl. sogar mehrmals täglich, in der Reha vielleicht auch mal im wöchentlichen Rhythmus. Darüber hinaus müssen die aktuellen Ergebnisse von ergänzenden Untersuchungen (Labor, Bildgebung etc.) in den entsprechenden Kontext gebracht werden. Dies zu einer anderen Zeit am Schreibtisch zu machen, verursacht meist zusätzlichen Aufwand und ist zu vermeiden. Soweit möglich, sollten diese Dinge bei jedem Patienten nach der Visite erledigt sein (Ausnahmen bestätigen die Regel).
Teamkoordination: Normalerweise geht die Pflege mit auf Visite. D.h. man kann sich gut gegenseitig über geplante Massnahmen austauschen, Rückfragen hinsichtlich Verordnungen klären, über Diagnosen informieren und sich im Rahmen der Visite ergebende Verordnungen erklären. Vor der Tür sollte man Nachfragen, ob seitens der Pflege wichtige Beobachtungen gemacht wurden. Auch für die Chef- und Oberarztvisiten, ist man dann gut über den Patienten informiert.
Kommunikation mit dem Patienten: Die vielen technischen Dinge verstellen schnell den Blick auf den wichtigsten Aspekt der Visite: die Arzt-Patient-Beziehung. Dabei geht es nicht nur um eine adäquate Information des Patienten über Untersuchungsergebnisse und geplante Therapien, sondern das kurze Gespräch ist durchaus Teil der Therapie. Man sollte also sehr überlegt mit dem Patienten kommunizieren: Ihn begrüssen, fragen wie es geht und ob es Dinge gibt, die er besprechen möchte. Bei der Beantwortung seiner Fragen kann man gleich die Dinge, die man selbst besprechen wollte (Untersuchungsergebnisse, geplante Therapie, Medikamentenänderungen) ins Spiel bringen. Wenn man meint, alles wurde besprochen, fragt man, „haben Sie noch Fragen?“, wenn nicht, verabschiedet man sich.
Übrigens, den zeitlichen Rahmen zu begrenzen, gehört zur Aufgabe dessen, der die Visite führt. Lange Gespräche sind allein kein Qualitätsmerkmal, es ist die Art wie ein Gespräch strukturiert ist, was zählt. Bei schlechten Nachrichten oder aus anderen Gründen absehbarem hohen Gesprächsbedarf sollte man mit dem Patienten deshalb abmachen, nochmals für ein ausführliches Gespräch nach Abschluss der Visite vorbeizukommen. Denn das klassische Visitengespräch ist kurz (weniger als 10 Minuten).
Medizin ist Teamarbeit. Einzelkämpfer bringen alles durcheinander und schaden dem Patienten. Man steht also zu Beginn vor einer weiteren kaum lösbaren Aufgabe. Aus den meisten von uns hat das Studium Einzelkämpfer gemacht, von uns werden jeden Tag komplexe Entscheidungen erwartet und die Verantwortung für die Behandlung tragen letztlich auch wir. Wie man das alles im Team macht, hat uns aber niemand beigebracht. Chef und Oberarzt sind meist selbst Einzelkämpfer, also keine Hilfe.
Letztlich lösen diese Konflikte sich aber alle, wenn man begreift, dass das arbeiten im Team einem genau diese Dinge erleichtert. Pflege, Physiotherapie, Sozialarbeiter, sie alle sind in ihren Bereichen genauso kompetent wie der Arzt in seinem. Diese Kompetenz zu respektieren und zu nutzen ist also selbstverständlich. Man spart viel Zeit, wenn man der Pflege vieles aus dem Alltag des Patienten überlässt und sich in die Austrittsplanung des Sozialdienstes nicht einmischt. Noch mehr Zeit spart, wer mit den verschiedenen an der Versorgung des Patienten beteiligten Berufsgruppen regelmässig kommuniziert. Das bedeutet zum einen Zuhören, zum anderen aber auch die eigenen Massnahmen und Planungen weiterzugeben.
Im übrigen ist nicht alles, was unserer medizinischen Logik fremd ist, gleich falsch. In komplexen Systemem gibt es immer mehrere Wege zum Ziel. Es darf aber auch nicht vergessen werden, dass für das Ganze letztlich der Arzt die Verantwortung trägt. Und wer verantwortet, darf auch entscheiden. In Deutschland ist es leider in den letzten Jahren zunehmend üblich geworden, dass man sich, besonders zwischen Pflegenden und Ärzten, den gegenseitigen Respekt versagt. Eine Entwicklung, welche man trotz aller frustrierenden Erfahrungen, die man im Umgang auf Station machen wird, nicht unterstützen sollte. Denn der Patient hat ein Anrecht darauf, die beste Behandlung zu bekommen und die gibt es nun mal nur im Team.
Die Stationsleitung, früher Oberschwester, sollte man sich nie zum Feind machen. Es ist im essentiellen Interesse guter Arbeit, dass das Trio Oberarzt, Stationsleitung, Assistenzarzt gut kommuniziert. Nur so ist ein reibungsloser Ablauf gewährleistet. Für die Praxis bedeutet dies, möglichst bald das direkte Gespräch zu suchen. Und zwar nicht irgendwo auf dem Flur, sondern formell. D.h., so man nicht selbst von ihrer Seite angesprochen wird, einen halbstündigen Gesprächstermin vereinbaren. Wenn es dann soweit ist, nicht vergessen, dass Assistenten rotieren, das Gegenüber also die Konstante ist, während man selbst eine Variable darstellt. Es geht deshalb darum, vor allem zuzuhören und zu verstehen wie sie sich die Zusammenarbeit vorstellt. Das mag nicht immer leicht fallen, aber ein respektvoller Umgang miteinander erleichtert vieles. Vor allem sollte man sich klar machen, dass das Leben zu Hölle werden kann, wenn die Beziehung zur Stationsleitung nicht stimmt.
Man sollte auch wissen, dass der Assistent zwar in der Regel gegenüber der Pflege eine fachliche Weisungsbefugnis hat, also verordnet, was wann am Patienten zu tun ist, dass diese aber jenseits davon endet. Darüber hinaus steht die Stationsleitung in der klinikinternen Hierarchie entweder auf gleicher Stufe oder leicht über ihm, allerdings ohne ihm gegenüber weisungsbefugt zu sein. Der Abteilungsleiter ist in der Regel der Oberarzt.
