Dr. Columbo

Der Fischereiinspektor Mbo A. Kohl wollte eigentlich jenen Montag in den späten Siebzigerjahren so beginnen, wie er seit seiner Versetzung an dieses beschauliche Gewässer jeden Montag begonnen hatte, nämlich mit einer Tasse starkem Kaffee. Als das schwere Telex-Gerät ratternd eine Eilmeldung der Fischereidirektion Überlingen auspuckte.

Durch ein Versehen seien zwei kleine, importierte und sehr exotische Raubfische in den See freigesetzt worden. Man müsse davon ausgehen, dass sie sich mangels natürlicher Feinde sehr schnell vermehren und die Fischbestände in wenigen Jahren vollständig dezimieren würden. Vor dem Hintergrund seiner Verdienste um die äquatoriale Süsswasserfauna, sei er ab sofort für einen Sondereinsatz freigestellt, um der beiden Störenfriede schnellstmöglich habhaft zu werden.

Er stellte den Kaffee seufzend beiseite, ging zur grossen Karte an der Wand und betrachtete nachdenklich die krokodilähnliche Silhouette des Sees.

Was wie der Prolog eines Anglerromans beginnt, ist die tägliche Situation des Hausarztes. In einer Biosphäre aus Befindlichkeitsstörungen und leichten, überwiegend sich selbst limitierenden Krankheiten, verstecken sich wenige gefährliche Erkrankungen. Täglich steht er vor dem methodischen Problem des Fischreiinspektors: Setzt er engmaschige Schleppnetze ein, ist der Beifang so gewaltig, dass Flora und Fauna nachhaltig beschädigt würden. Dennoch könnten die beiden Raubfische dem Netz jeweils in die beiden anderen Arme des Sees entkommen. Legt er nur Leinen mit einem besonderem Köder aus, haben die beiden Exoten Zeit sich zu vermehren und ihre Nachkommen veranstalten ein Festessen.

Mbo A. Kohl muss das Problem irgendwie gelöst haben, denn die Transformation des Bodensees zu einem Aquarium für tropische Raubfische hat nicht stattgefunden. Die von ihm angewandte Methodik ist leider nicht überliefert.

Auch die Allgemeinmedizin, als besondere Disziplin für den Niedrigprävalenzbereich und die sprichwörtliche Nadel im Heuhaufen wirkt oft im verborgenen. Bei Klinikärzten und Spezialisten weiss man wenig über die besonderen Probleme, täglich ein erfolgreicher Fischer sein zu müssen. Der auf Chefvisiten weit verbreitete Spott über den Hausarzt und die Annahme, die Allgemeinmedizin sei das, was der Facharzt so nebenbei miterledigen könnte, zeigt das recht gut. Dabei wird vergessen, dass die Methoden der Klinikmedizin und der Spezialisten auf die Grundversorgung übertragen nicht nur eine gewaltige Verschwendung von Ressourcen bedeuten, sondern auch der dadurch verursachte Beifang in Form falsch positiver Befunde und Nebenwirkungen zu vielen Patienten schaden würde. Der Vergleich von Carey et al. zu den Strategien bei Rückenschmerzen durch verschiedene Disziplinen illustriert dies eindrücklich (1). – Die Unterschiede hinsichtlich der eingesetzten Ressourcen waren erheblich, die Resultate jedoch identisch.

Ein weiteres Beispiel ist die Arbeit von Verdon et al. zu Thoraxschmerzen in der Hausarztpraxis (2). Die überwiegende Mehrheit hatte keine gefährliche Ursache, allein 60 % waren muskuloskeletal (48.7 %) oder psychogen (11.5 %) bedingt. Nur in 0.6 % der Fälle handelte es sich um Myokardinfarkte und nur bei 0.3 % um eine Lungenembolie. Noch seltenere Ereignisse wie beispielsweise Aortendissektionen wurden nicht erfasst. Ihre Prävalenz liegt vermutlich unter dem Risiko auf dem Weg zum Hausarzt durch einen Verkehrsunfall umzukommen.

Die erklärende Grösse im Hintergrund ist die Vortestwahrscheinlichkeit, die leider oft als statistisches Phänomen abgetan wird, letztlich aber ein sehr reales und praktisches Problem ist. Denn die von Verdon publizierten Zahlen gelten natürlich nicht für den Notfall eines Spitals oder die kardiologische Praxis. Hier sind gefährliche Ursachen sehr real und der Einsatz engmaschiger Netze gerechtfertigt.

Jenseits der Notwendigkeit eines für die besondere Methodik des Niedriprävalenzbereiches geschulten Spezialisten ergibt sich ein weiteres Argument für die Allgemeinmedizin durch die Arbeit von Boyd (3). Durch den demographischen Wandel wird die Zahl der multimorbiden, aber mit einer stattlichen Lebenserwartung ausgestatteten Patienten zunehmen. Boyd ging von einer sicherlich konsensfähigen Modellpatientin aus: 79 Jahre, Osteoporose, Arthrose, Diabetes, Bluthochdruck, COPD, (jeweils mittlerer Schweregrad). Und prüfte dann die bestehenden Leitlinien, auf einen durchschnittlich ambitionierten Behandlungsplan (einfach und kostengünstig). Es ergaben sich u.a. 12 verschiedene Medikamente, zu fünf verschiedenen Tageszeiten, 20 evidenzbasierte Ratschläge zu Diät und Lebensführungen. Darüber hinaus fanden sich zahlreiche Bereiche, in denen Wechselwirkungen zwischen den Medikamenten sowie der Ernährung und Therapie zu beachten waren.

Dies ist praktisch kaum umsetzbar. Es muss also eine für die individuelle Situation begründbare Bewertung und Auswahl der verschiedenen leitlinienbasierten Therapieempfehlungen getroffen werden. Wer soll die Vornehmen? Der Patient? Der Spezialist, dessen Therapieempfehlungen mit denen der anderen Spezialisten in „Konkurrenz“ stehen?

Die Lösung ist ein Generalist, der seine Patienten und die Medizin in ihrer ganzen Breite gut genug kennt, um eine für den Patienten vorteilhafte Priorisierung vorzunehmen.

Eine gewaltige Aufgabe für die es die Allgemeinmedizin brauchen wird – und den Hausarzt, Modell Dr. Columbo: Auf den ersten Blick etwas tapsig, unbeholfen, die Kleidung zerknittert und abgetragen, jeden Spott ertragend, aber lang nicht so blöd wie manche meinen.

Literatur:

(1) Carey T et al: The Outcomes and Costs of Care for Acute Low Back Pain among Patients Seen by Primary Care Practitioners, Chiropractors, and Orthopedic Surgeons, NEJM 1995
(2) Verdon et al: Chestpain in daily practice, SMW 2008; 138:340-347
(3) Boyd et al: Clinical Practice Guidelines and Quality of Care for Older Patients With Multiple Comorbid Diseases, JAMA 2005